MACROLIVER

PROGETTO MACROLIVER

Il progetto prevede lo sviluppo di un’applicazione per valutare i risultati riportati dai pazienti e aiutare il medico a monitorarne lo stato di salute durante il trattamento delle patologie del fegato.

RAZIONALE: Le malattie epatiche comprendono qualsiasi condizione che causa infiammazione o danno e che compromette la funzionalità epatica. Le cause possono includere infezioni, ferite, esposizioni a farmaci o sostanze tossiche, malattie autoimmuni e difetti genetici che possano determinare il deposito e la formazione di sostanze dannose, quali ferro e rame. Il danneggiamento del fegato può determinare la comparsa di infiammazione, tessuto cicatriziale, disordini coagulativi ed insufficienza epatica.
Nonostante ad oggi la medicina abbia decisamente migliorato la conoscenza dei rischi legati alla malattia epatica avanzata, alle evoluzioni della patologia di fegato, alla necessità di un adeguato monitoraggio e alle possibilità terapeutiche e di intervento percorribili, molti pazienti non sono adeguatamente informati né sul rischio collegato alla loro patologia epatica né tantomeno sulle dinamiche e tempistiche per un corretto monitoraggio. La pandemia da COVID19 inoltre ha determinato, a causa delle necessarie restrizioni, un rallentamento radicale del monitoraggio dei pazienti, principalmente legato al ridotto accesso alle strutture sanitarie, con inevitabili ripercussioni negative per i pazienti con patologie croniche in terapia o con necessità di interventi. Tali limitazioni hanno sicuramente avuto un impatto notevole sulla salute di tanti pazienti, ma d’altra parte hanno incentivato la ricerca di soluzioni di “digitalizzazione”, quali principalmente tele-monitoraggio e consulenze a distanza, al fine di garantire continuità assistenziale ai pazienti, adottando soluzioni efficaci, di qualità e di facile utilizzo.

OBIETTIVO: realizzare uno strumento digitale, destinato a pazienti e caregiver, per la gestione delle patologie epatiche, che permetta una gestione ottimale del percorso di terapia e/o trattamento anche a distanza. I pazienti indipendentemente dall’utilizzo della app, saranno monitorati presso il centro secondo quanto previsto dalla normale pratica clinica.

Il progetto prevede lo sviluppo e l’implementazione, attraverso tecnologia digitale, dei seguenti componenti:
- un’applicazione (APP-ePRO) per dispositivo mobile (es. smartphone e tablet personale);
- un database eCRF web-based ICE (Integrated Clinical Excellence) che dialoga con la APP.

L’eCRF sarà costruita in modo tale da prevedere, tramite un cruscotto, l’accesso a diversi studi, sviluppati all'interno del Mascroliver, corrispondenti a patologie differenti.

Il progetto si avvale della collaborazione con un partner IT (Information Technology) che oltre alle fasi dello sviluppo, testing e supporto necessario alla gestione dell’applicativo APP-e-PRO, garantisce la Quality Assurance e quindi la compliance agli standard applicati in materia di APP mediche.
In occasione della prima visita utile al Centro, lo sperimentatore proporrà il progetto al paziente e al genitore/caregiver (se paziente minore). Dopo presa visione e comprensione dell’informativa sul trattamento dei dati e firma del relativo modulo di consenso, al paziente o al genitore/ caregiver verranno fornite le credenziali di accesso all’ APP. 

Tramite l’APP sarà possibile per i pazienti e relativi caregivers inserire autonomamente alcuni dati, ad esempio: 1) dati sociodemografici; 2) assunzione dei farmaci e aderenza alla terapia; 3) esami di laboratorio e schedule degli appuntamenti; 4) compilazione dei questionari.

STUDI DEL PROGETTO MACROLIVER:

Transizionale e-PRO

Popolazione di interesse: Pazienti pediatrici trapiantati di fegato

L’ASST Papa Giovanni XXIII (PG23) è il primo centro trapianti di fegato pediatrico in Italia con una casistica di oltre 600 pazienti pedatrici trapiantati di fegato. Quando un paziente pediatrico “transita” verso l’età adulta, nell’affrontare il nuovo percorso di cura, tende a mostrarsi reticente nel rivolgersi al personale sanitario. La motivazione appare legata alla difficoltà di percepire i servizi come “youth-friendly” (The Inter collegiate Working Party on Adolescent Health 2003): si pone pertanto il problema organizzativo di affrontare il ricollocamento in un percorso di cura, nuovo su più fronti. La prima criticità è legata agli aspetti logistici e strutturali di un reparto a misura di adulti, che possono suscitare un senso di disorientamento all’adolescente in cura. La seconda è relativa alla necessità di costruire un diverso approccio da parte del team sanitario, in cui l’interlocutore diventa il “giovane paziente” e non più il caregiver (in genere i genitori).
Il progetto, grazie all’utilizzo di una APP digitale ePRO integrata con l’implementazione di un’attività ambulatoriale, si pone i seguenti obiettivi:
- Descrivere le caratteristiche di un processo di “transizione” da età pediatrica a adulta nel modello trapianto di fegato.
- Valutare i potenziali fattori di rischio rispetto all’aderenza alle terapie.
- Valutare i potenziali fattori di protezione e promozione della salute.
- Valutare il ruolo esercitato da variabili sociologiche e cliniche sul processo di transizione. In particolare, si cercherà di comprendere se variabili come l’età, la scolarità, la familiarità al disturbo, il tipo di terapia, la presenza di altre patologie influenzino significativamente il processo di transizione.
- Valutare la correlazione tra disagio psichico, decorso clinico e contesto familiare.
- Facilitare la comprensione dei bisogni psicologi del paziente e dei suoi familiari durante la transizione dal reparto pediatrico al reparto adulto.
- Migliorare la pratica clinica e le cure in ambito aziendale attraverso l’implementazione di un’attività ambulatoriale integrata con l’utilizzo di una applicazione digitale ePRO (Electronic Patient Reported Outcome), basata su un approccio innovativo sviluppato nell’ottica di un miglioramento della qualità, con costante attenzione ai bisogni dei pazienti e ottenere un percorso e un quadro clinico più completo anche con la raccolta di tutti i dati relativi ai pazienti, in modo retrospettivo.

In nessun caso, tuttavia, l’utilizzo dell’applicazione digitale ePRO da parte dei pazienti/genitori o caregiver sostituirà il percorso di normale monitoraggio clinico di questi pazienti.

I risultati attesi sono:
a. Presa in carico presso ambulatorio transizionale multidisciplinare dedicato.
b. Miglioramento della retention in care (aderenza a controlli e terapia).
c. Miglioramento della comunicazione continua tra pazienti e staff clinico.
d. Valutazione della modifica della qualità della vita del paziente.

ePro Diary – HDV - Il paziente principale protagonista del proprio percorso di cura (ePro Diary – HDV)

Popolazione di interesse: Pazienti con epatite D + epatite B

L'epatite D, o epatite Delta, è una malattia causata dall'omonimo virus RNA a singola elica (HDV), che necessita della presenza di HBV per replicarsi; di conseguenza, possono essere colpiti da epatite D solamente quei soggetti che hanno precedentemente (super-infezione) o simultaneamente (co-infezione) contratto l'epatite di tipo B.
La sovrapposizione delle due infezioni determina lesioni epatiche di grado maggiore, accelerando l'evoluzione della cirrosi o causando una necrosi acuta e massiva del fegato a decorso fulminante.
In tutto il mondo, circa 20-25 milioni di carriers HBsAg sono coinfetti con il virus HDV, anche se con notevoli differenze geografiche: in Italia si stimano circa 10.000-20.000 persone affette da epatite Delta. Tuttavia, queste cifre rispecchiano una stima, non disponendo ancora di studi di popolazione attuali e di metodi di screening efficaci. Anche se considerata una patologia rara, l'epatite cronica delta (CHD) è la forma più aggressiva di epatite virale, con la maggior parte dei pazienti che progrediscono rapidamente verso la malattia epatica terminale (ESLD) e lo sviluppo del carcinoma epatocellulare (HCC) in giovane età, necessitando quindi di un trapianto di fegato. Lo screening dei pazienti HBsAg positivi per la ricerca della coinfezione Delta non è ancora capillare, pertanto molti pazienti arrivano tardi alla diagnosi, e la quantificazione corretta dell’RNA virale è appannaggio di pochi centri epatologici. Inoltre, ad oggi, per la mancanza di terapie antivirali efficaci, molti pazienti con epatite Delta hanno spesso cambiato centro epatologico di riferimento, nella speranza di trovare una terapia in grado di fermare la progressione della malattia epatica, oppure non hanno effettuato controlli medici regolari – anche prima dell’attuale pandemia dovuta al COVID-19. Tuttavia, la gestione dei pazienti HDV potrebbe cambiare notevolmente, grazie alla recente approvazione da parte di EMA di un nuovo farmaco antivirale, un entry-inhibitor somministrato per via sottocutanea giornaliera, e disponibile in Italia dal Febbraio 2023. Questo farmaco ha mostrato risposte antivirali promettenti negli studi di Fase II e di Fase III, ed in pazienti cirrotici con grave ipertensione portale.
Il progetto prevede anche la raccolta dei parametri relativi alla epatite B. L'epatite B è una malattia infettiva acuta che interessa il fegato e ne provoca l'infiammazione. L'agente responsabile è un virus, chiamato virus dell'epatite B (HBV), che presenta un pronunciato tropismo per il fegato: una volta penetrato nell'organismo, il virus raggiunge gli epatociti dove avviene l'attività replicativa; tuttavia, HBV è in grado di infettare in misura minore anche organi come rene, milza e leucociti. Il virus dell'epatite è più comunemente trasmesso attraverso il contatto con sangue o altri fluidi corporei (liquido seminale, fluido vaginale), nonché da madre a figlio durante il parto. Rispetto ad altre epatiti virali, la forma B è potenzialmente più grave, poiché può cronicizzare ed avere un decorso maligno, fino alla cirrosi epatica e al cancro al fegato (epatocarcinoma). In Italia, comunque, le probabilità di contrarre il virus dell'epatite B sono diminuite da quando, nel 1991, è stata introdotta la vaccinazione obbligatoria per i nuovi nati. Un recente studio1 ha dimostrato come un sistema elettronico creato ad-hoc di referral dei pazienti potenzialmente candidati al trapianto di fegato abbia permesso di migliorare l’appropriatezza dell’invio da parte dei curanti sul territorio e del timing corretto della presa in carico da parte del centro trapianti.
Il presente progetto ePro Diary HDV+ HBV darà la possibilità di creare una comunicazione continua tra paziente e medico, tenendo sotto controllo i principali valori degli esami di laboratorio richiesti (mediante la compilazione costante della propria scheda personale), i valori dei questionari sulla qualità della vita, ed in generale il suo stato di salute. L’obiettivo è duplice: rendere il paziente protagonista del proprio percorso di cura – aumentandone la retention e l’aderenza ai controlli mediante un approccio “attivo mediante App” – e garantire, dal territorio, un accesso adeguato e tempestivo al centro di terzo livello (per la valutazione clinica e l’eventuale terapia antivirale). Questa applicazione supporterà i medici nel monitoraggio dello stato di salute dei pazienti, ma in nessun caso sostituirà il monitoraggio richiesto dalla normale pratica clinica.
Il Progetto si pone i seguenti obiettivi:
a. Ottimizzazione del tasso di referall.
b. Miglioramento del timing di presa in carico.
c. Miglioramento della retention in care (aderenza a controlli e terapia).

Inoltre, questa App potrebbe in futuro essere adottata sul territorio nazionale per migliorare la presa in carico dei pazienti HDV e HDV + HBV.
Inizialmente l’applicazione verrà utilizzata da un campione di 55 pazienti HDV afferenti all’Unità di Gastroenterologia 1 – Epatologia e Trapiantologia di PG23, con l’obiettivo di valutare il funzionamento della App, il miglioramento dell’aderenza ai controlli medici, e la qualità di vita del paziente con questo programma “attivo”.

Sistema integrato per pazienti affetti da epatocarcinoma EPATOCARCINOMA - ePRO (EPAC ePRO)

Popolazione di interesse: Pazienti con epatocarcinoma

L’epatocarcinoma rappresenta la più grave complicanza ed evoluzione delle patologie epatiche ed è la prima causa di decesso tra i pazienti epatologici. Si tratta del più frequente tumore di origine epatica, rappresentando il quinto tumore per frequenza nei maschi e l’ottavo nelle donne. La cirrosi epatica rappresenta il fattore di rischio più importante per lo sviluppo del tumore; infatti, la maggior parte dei casi di neoplasia si presenta su fegato cirrotico (80-90%). Molti pazienti non sono adeguatamente informati né sul rischio collegato alla loro patologia epatica avanzata né tantomeno sulle dinamiche e tempistiche per un corretto monitoraggio con la conseguenza che troppo spesso si ritrovano a dover affrontare un tumore ormai in fase avanzata e per il quale qualsiasi intervento risolutivo risulta ormai non percorribile, lasciando come unica possibilità terapie estremamente impattanti sulla loro vita e che hanno il solo scopo di poter controllare e rallentare l’evoluzione del tumore, senza tuttavia poter portare alla risoluzione dello stesso. A complicare il quadro ha contribuito la pandemia che dall’inizio del 2020 ha determinato un lungo periodo in cui l’accesso alle strutture sanitarie è stato ridotto o addirittura sospeso, con inevitabili ripercussioni negative per i pazienti con patologie croniche, in monitoraggio, in terapia o con necessità di interventi. Tali sospensioni e rinvii, hanno avuto un impatto notevole sulla salute di tanti pazienti, ma d’altra parte hanno incentivato la ricerca di soluzioni di “digitalizzazione” per far fronte alle esigenze dei pazienti stessi. È pertanto emersa chiaramente, per effetto anche delle contingenze determinate dalla pandemia da COVID-19, l’esigenza di sviluppare soluzioni digitali che siano efficaci, di qualità e di facile utilizzo.
L’obiettivo del presente progetto è quello di realizzare uno strumento digitale, destinato a pazienti e caregiver, per la gestione delle neoplasie epatiche, che permetta di migliorare l'aderenza dei pazienti a controlli e terapia, di promuovere la comunicazione continua tra pazienti e staff clinico e di impattare concretamente sulla qualità di vita dei pazienti. Tale obiettivo verrà realizzato grazie alla collaborazione con l'Associazione EPAC Onlus. Tale strumento digitale permetterebbe al paziente di ”consultare”, ovvero ricevere indicazioni anche da specialisti differenti, che costituirebbero un team medico multidisciplinare digitale, cooperante ed integrato al servizio dei pazienti. L’utilizzo dell'app permetterebbe inoltre di rendere il paziente protagonista del proprio percorso di cura – aumentandone la retention e l’aderenza ai controlli – e di garantire un miglioramento della comunicazione continua tra pazienti e staff clinico. Questa applicazione supporterà i medici nel monitoraggio dello stato di salute dei pazienti, ma in nessun caso sostituirà il monitoraggio richiesto dalla normale pratica clinica.
Tale strumento sarà gestito direttamente dalle strutture sanitarie di afferenza, le uniche ad avere accesso alle informazioni dei pazienti e le uniche in grado di poter accedere e intervenire nel dialogo con gli stessi pazienti.
Lo strumento verrà predisposto per l’utilizzo con i principali device informatici (smartphone, tablet, ecc..) e aggiornato quando necessario. Per i pazienti sarà possibile gestire e consultare il proprio calendario sanitario, per visite, consulti e controlli programmati e verrà creata una sezione dedicata anche all’informazione, a partire dalla patologia neoplastica fino ad arrivare ai diritti del paziente, informazioni sull’invalidità, sulle esenzione, etc. Verrà messo a disposizione il Numero verde dell’Associazione Epac, cui risponderà personale esperto dell’Associazione, con ventennale esperienza sulla patologia e supporto dei pazienti, onde poter fornire ulteriori delucidazioni, informazioni, chiarimenti e counselling. L’obiettivo del progetto è quindi fornire ai pazienti con HCC uno strumento utile e pratico, un canale digitale e a distanza con i propri medici che contribuisca a facilitare il percorso dei pazienti, migliorarne la qualità di vita, rendendo più semplice, diretta ed efficace la gestione della loro patologia. Attraverso questa best practice sperimentale, si vuole dimostrare l’efficacia di un tale strumento, perché possa essere poi esportato, adottato e calato nella realtà di tutte le strutture dedicate alla gestione e cura dei pazienti con tumore epatico.
L’applicazione verrà proposta per l’utilizzo ai pazienti con HCC seguiti presso le strutture cliniche partners del progetto, strutture d’eccellenza nella gestione, terapia/trattamento e monitoraggio di tali pazienti, in cui operano clinici e professionisti sanitari con una lunga e consolidata esperienza. Verranno attuate e rispettate tutte le norme sulla privacy e trattamento dei dati personali, che resteranno di proprietà esclusiva dei pazienti e potranno essere gestiti, per le finalità di monitoraggio, solo ed esclusivamente dai clinici di riferimento. I risultati del progetto, verranno utilizzati, sottoforma di dati aggregati con il solo obiettivo di valutare il gradimento dell’App, la sua efficacia e validità, al fine di farne uno strumento validato e, in quanto tale, adatto ad essere esportato ed introdotto nelle varie strutture deputate alla gestione e cura dei pazienti con neoplasie epatiche.
Al fine di ottenere dati statisticamente validi per la validazione dell’applicazione e dei risultati che emergeranno, ci aspettiamo di coinvolgere 200 pazienti. Questi parametri saranno misurabili attraverso la valutazione dei dati raccolti e forniti dai pazienti, attraverso la valutazione dei questionari cui verranno sottoposti, agli outcome registrati, sia in termini clinici che di QOL.
Il progetto si pone come una best practice e, in quanto tale, come modello da sperimentare e da esportare successivamente in tutte le realtà sanitarie del territorio nazionale. L’obiettivo è quello di utilizzare i dati ed i risultati ottenuti dal progetto, per realizzare un lavoro scientifico da condividere con la comunità internazionale, così che possa essere ulteriormente valutata ed eventualmente adottata.